填表日期： 年 月 日
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纳税人基本情况 |
纳税人名称 |
纳税人识别号 |
经营地点 |
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停业期限 |
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复业时间 |
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缴回 发票 情况 |
种 类 |
号 码 |
本 数 |
领回 发票 情况 |
种类 |
号 码 |
本 数 |
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缴存税务资料情况 |
发票领购簿 |
税务登记证 |
其他资料 |
领用税务资料情况 |
发票领购簿 |
税务登记证 |
其他资料 |
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是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
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结清税 款情况 |
应纳税款 |
滞纳金 |
罚款 |
停业期是（否）纳税 |
已缴应纳税款 |
已缴滞纳金 |
已缴罚款 |
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是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
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纳税人（签章）： 年 月 日 |
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税务机 关复核 |
经办人：年 月 日
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负责人：年 月 日
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税务机关（签章） 年 月 日 |
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